▶ Dysphagia 연하장애
1. 연하장애 정의
: dysphagia, 즉 연하곤란은 구강 내에서 인두와 식도를 통해 위까지 음식물을 삼키기가 어렵거나 곤란한 증상이 나타나는 식이 섭취 장애로 섭식장애, 삼킴장애 라고 불리어진다. 삼키기는 입안에서 씹혀서 분쇄된 음식물 덩어리가 인두 식도의 협동작용으로 인두의 뒤쪽에 접촉되면 입천장반사에 의해 식도를 따라 위로 이동되는 과정으로 문제가 있을 시 발병한다. 넓은 의미로 구강에서 식도에 이르는 과정중 어떠한 이상에 의해서든지 문제가 있을 경우로 인지 기능 및 의식 저하로 식사를 하지 못하는 환자들도 모두 포함하지만 일반적으로는 연하기능에 관여하는 신경이나 근육의 이상으로 삼키기(swallowing)가 힘든 경우를 말한다.
2. 연하장애 원인
: 일반적인 연하곤란의 원인으로 치아의 이상·감기·경련·진행성신경장애·성대마비·구강암·수술 등이 있다. 가장 흔한 원인으로 위 식도 역류, 식도의 협착, 식도기능장애 등 식도 질환과 신경이나 근육의 질환에 의해서 식도에 운동 장애가 생겨서 연하곤란을 유발하는 경우인 CVA,뇌종양, 두부 손상 등이 있다. 기계적 연하곤란의 주요 원인으로는 염증, 주변 조직이 부어서 협착이 생긴 경우, 궤양이 있은 뒤에 협착이 나타난 경우, 악성종양·양성종양 등과 선천적인 구조 이상 등과 방사선 치료도 협착의 원인이 된다. 운동성 연하곤란의 원인으로는 인두나 식도의 근육, 신경질환 등을 들 수 있다. 또한 원인이 되는 다른 질환으로는 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 뇌기능 장애, 파킨슨병, 다발성 경화증, 근육 이영양증, 중증 근무력증, 척수손상,길리안 바랭 증후군, 식도암 등이 있다.
3. 정상 연하 단계
1) 구강 전 단계(Oral preparatory phase)
: 인지와 지각을 이용해 음식물을 파악한 후, 음식물을 찾아서 입으로 가져온다. 턱을 벌리고 음식물을 넣은 후 입술을 다문다. 입술 및 턱과 혀를 이용하여 음식물을 씹는다. 삼킬 수 있는 덩어리를 만드는데, 이때 기도는 개방된 상태이다.
2) 구강 단계(oral phase)
: 음식덩이를 구개강과 경구개를 통해 인두로 보내는 과정을 말한다. 입술과 뺨근, 혀의 기저부를 사용하며, 수의적이며 각성(alert)된 상태 요구된다.
3) 인두 단계(pharyngeal phase)
: 연하 반사가 일어난다. 연구개 후상부 거상하여 비강 보호하며, 기도보호 위해 후두 거상 및 후두덮개가 폐쇄된다. 식도에 공기의 유입을 막도록 윤상 인두근 이완된 후 음식물의 식도 유입을 위해 상부식도 괄약근 이완된다.
4) 식도 단계(esophageal phase)
: 중력과 식도근육의 연동작용 단계이다. 이동시간은 8초에서 20초가 소요되며, 후두 상승이 정상화된다. 호흡은 재개되며, 상부식도 괄약근이 수축하여 음식의 역류를 방지한다.
4. 연하장애 합병증
: 흡인성 폐렴 / 체중감소 / 영양실조 / 탈수증 / 우울증 / 기관지 경련 / 기도폐쇄 / 죽음
5. 연하장애 치료
1) 식이조절
(1) 비구강 급식
- NG 튜브 : 콧구멍, 비인두, 식도를 통과하여 위로 가게 하는 관 급식을 말하며 수술 없이 관을 삽입하고 쉽게 제거 가능하다는 장점이 있으나, 삼킴 반응이 둔감해진다는 단점이 있다. 관이 고정 되어 있는 동안 치료사가 급식 전 훈련과 급식 후 훈련이 실시 가능하다.
- G 튜브 : 수술 절차가 필요하며, 고무관이 위 속의 구멍을 통하여 지나게 된다. 위 부위에 자극을 주거나 염증이 생기는 것을 주의해야 한다.
(2) 구강급식
- 삼킴 보조식 1단계 : 구강을 통한 읍식 섭취를 늘리기 위한 방법으로만 사용
- 삼킴 보조식 2단계 : 응집력 있는 음식덩이로 머물 수 있는 부드러운 음식들,
- 삼킴 보조식 3단계 : 질감 있는 음식을 씹고 음식덩이를 만들어, 이동시킬 수 있는 구강운동 기술 필요
6. 평가 방법
1) VSFF
구강, 인두 및 상부 소화기관의 삼킴 작용을 관찰하는 데 가장 유용하며, 전체적인 음식섭취 과정과 안전도를 검사할 수 있음. 검사방법이 간단하여 널리 사용되나, 방사선 노출이 우려되며, 흑백으로만 관찰되기에 검사 간 해석이 다를 수 있다.
2) FEES
이동이 어렵고 자세를 취하기 어려운 환자에게 용이하며, 일상적 음식으로 평가 할수 있는 장점이 있다. 방사선 노출위험이 없지만 White Out 현상이 나타날 수 있으며, 구강기와 식도기를 관찰 할 수 없다.
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